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高額医療・高額介護合算療養費

印刷用ページを表示する 掲載日:2020年5月25日更新

高額医療・高額介護合算療養費とは

 医療費や、介護(予防)サービス費が高額になった場合は、高額療養費や高額介護(予防)サービス費として、月間および年間の上限額(自己負担限度額)が設定されています。しかし、医療保険と介護保険の負担が長期間に渡って続いている世帯は、上限額に該当してもなお、重い負担が残ることがあります。こういった世帯に対し、前年の8月1日から7月31日までの間に支払った医療保険と介護保険の負担額を合わせ、年間の上限額(合算算定基準額)を超えた場合に、超えた部分の支給を行う「高額医療・高額介護合算療養費」の制度が設けられています。
 対象となる世帯には、支給申請書を郵送します。
 ただし、計算期間中(前年の8月1日から7月31日まで)に、加入している医療保険または介護保険の変更があった場合、対象になる場合でも申請書が郵送されないことがあります。

支給対象

対象となる人

 医療費および介護サービス費の両方の自己負担額がある世帯
 ※医療費のみ、または介護サービス費のみの世帯は対象となりません。

年間の上限額(合算算定基準額)

 計算期間:前年の8月1日から7月31日まで

 計算期間中に支払った医療費および介護サービス費の合算額が、以下の合算算定基準額を超えた場合に、超えた金額が支給されます。
 合算算定基準額は7月31日時点での医療保険の所得区分が適用され、世帯の所得の状況によって決まります。

70歳未満の世帯の合算算定基準額

区分限度額
基準総所得
901万円超
212万円
基準総所得
600万~901万円以下
141万円
基準総所得
210万~600万円以下
67万円
基準総所得
210万円以下
60万円
住民税非課税世帯34万円

70歳以上75歳未満の世帯の合算算定基準額

区分限度額
現役並みIII 課税所得690万円以上212万円
現役並みII 課税所得380万円以上141万円
現役並みI 課税所得145万円以上67万円
一般
課税所得145万円未満
56万円
低所得者II31万円
低所得者I19万円 ※1

※1 世帯内に、介護サービス利用者が複数いる場合は、31万円になります。

計算方法

7月31日時点で、世帯の中に70歳以上と70歳未満の人がいる場合は以下の手順で計算します。

 (1) 70歳以上の人の医療費と介護サービス費を合算して、70歳以上の合算算定基準額を適用します。
 (2) (1)で残った自己負担額と、70歳未満の医療費および介護サービス費を合算して、70歳未満の合算算定基準額を適用します。

※支給額が500円以下の場合、支給対象となりません。
※計算期間中に亡くなった人がいる場合、亡くなった時点を基準日として一度計算を行い、亡くなった人の負担分だけを支給します。その後、7月末の時点で他の人の負担分を再度計算します。
※計算期間中に加入している医療保険、または介護保険が変わった場合でも、各医療保険の医療費を合算して計算できる場合があります。
合算をする場合には、各医療保険、または介護保険から交付される自己負担額証明書を、7月31日時点で加入している医療保険に提出する必要があります。


※対象となる医療費は、国民健康保険の高額療養費と同様です。
 ・差額ベッド代や室料など保険診療対象外のものや食事負担額は対象になりません。
 ・70歳未満の人の医療費は、一つの医療機関(医科・歯科・調剤は別計算、また入院・外来は別計算)で、1か月ごとの自己負担額が21,000円を超えたものだけが合算の対象となります。ただし、外来とそれに伴う処方箋による調剤は合算することができます。
 ・高額療養費として払い戻される金額を差し引いた後の金額が対象となります。
※対象となる介護サービス費は、介護保険の高額介護(予防)サービス費と同様です。
 ・高額介護サービス費として払い戻される金額を差し引いた後の金額が対象となります。

※月ごとの高額療養費の申請漏れにご注意ください。 →国民健康保険高額療養費
※年間の高額療養費(外来年間合算)の申請漏れにご注意ください。 →年間の高額療養費(外来年間合算)

申請手続きについて

 高額医療・高額介護合算療養費の支給申請は、基準日(7月31日時点)に加入している医療保険に申請します。

支給申請に必要なもの

1 来庁者の本人確認ができる書類 
 運転免許証、パスポート、個人番号カード、住民基本台帳カード、身体障害者手帳、 精神障害者保健福祉手帳、療育手帳、在留カード、特別永住者証明書など、顔写真付きの書類
 ※上記書類をお持ちでない方は被保険者証、年金手帳、社員証、学生証、預金通帳など、官公署から発行された書類その他これに類する書類で、個人識別事項(氏名および生年月日、住所)の記載があるものを2点以上

2 「世帯主」と「手続きが必要な人全員分」のマイナンバーが確認できる書類
 個人番号カード、個人番号通知カード、個人番号付き住民票の写しなど
 ※個人番号通知書、氏名や住所等が住民票と一致していない通知カードはマイナンバー確認書類として使用できません。

3 支給申請書(上尾市から郵送された申請書)

 ※対象者には、2月ごろ(予定)に申請書(「高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書」)を郵送します。

4 国民健康保険被保険者証、および、介護保険被保険者証

5 印鑑

6 振込先(世帯主および介護保険被保険者)の口座のわかる書類

7 自己負担額証明書(計算期間中に他の医療保険や介護保険に加入されていた場合のみ)・・・(※)

※ 自己負担額証明書について

1 計算期間内に、他の医療保険(他市町村の国民健康保険を含む)から上尾市の国民健康保険に移った場合
 または他の介護保険から上尾市の介護保険に移った場合

以前に加入されていた医療保険または、介護保険の窓口に申請し、自己負担額証明書をもらってください。それを添えて、上尾市役所に申請をお願いします。なお、自己負担額証明書は加入していた医療保険、または介護保険ごとに発行されます。

2 計算期間内に、上尾市の国民健康保険から他の医療保険に移った場合
 または上尾市の介護保険から他の介護保険に移った場合

上尾市役所の保険年金課に申請をされると、医療保険の自己負担額証明書を交付します。それを添付し、7月31日時点で加入している医療保険に申請してください。なお、介護保険の自己負担額証明書については、高齢介護課から発行します。

※支所・出張所では受付できません。
※医療保険の自己負担額証明書の即時交付はできません。後日、郵送します。
 

医療保険の自己負担額証明書の交付手続きに必要なもの

1 来庁者の本人確認ができる書類
 運転免許証、パスポート、個人番号カード、住民基本台帳カード、身体障害者手帳、 精神障害者保健福祉手帳、療育手帳、在留カード、特別永住者証明書など、顔写真付きの書類
 ※上記書類をお持ちでない方は被保険者証、年金手帳、社員証、学生証、預金通帳など、官公署から発行された書類その他これに類する書類で、個人識別事項(氏名および生年月日、住所)の記載があるものを2点以上

2  「世帯主」と「手続きが必要な人全員分」のマイナンバーが確認できる書類
 個人番号カード、個人番号通知カード、個人番号付き住民票の写しなど
 ※個人番号通知書、氏名や住所等が住民票と一致していない通知カードはマイナンバー確認書類として使用できません。

3 印鑑

4 振込先(世帯主)の預貯金口座の分かるもの