【医療機関向け】定期予防接種にかかる各種様式
定期予防接種
請求書
予防接種請求書（市内医療機関） [Excelファイル／37KB]
東日本大震災に係る予防接種委託料請求書（市内医療機関用） [Excelファイル／39KB]
予防接種相互乗り入れ委託料請求書 [Excelファイル／34KB]予防接種相互乗り入れ委託料請求書 [Excelファイル／34KB]
予診票送付依頼
FAXで請求する場合の様式
メールで請求する場合
以下「記載事項」の内容を記入し、健康増進課メールアドレス（s178000@city.ageo.lg.jp）に送信してください。
請求先：東保健センター管理担当
記載事項
メールタイトル：「定期予防接種における予診票の送付依頼について」
(1)医療機関名
(2)ご担当者様氏名
(3)請求される予診票の種類
(4)部数
協力医師の承諾書
副反応報告
予防接種後副反応疑い報告書 [Excelファイル／51KB]
オンラインで報告書の作成、PMDAへの提出する場合は下記URLから報告
報告受付サイト | 独立行政法人 医薬品医療機器総合機構 (pmda.go.jp)
間違い接種
保護者同伴しない場合の同意書
同伴なし同意書（ワクチン全般） [PDFファイル／602KB]
令和6年度版実施要領・事務要領
R6年度版実施要領・事務要領 [Wordファイル／521KB]
参考FAQ
Ｑ．予診票など本人の自己申告では未接種の方に接種を行ったところ、その後、すでに接種済で重複接種になることが市などからの指摘により判明した場合、接種費用はどうなるか。
Ａ．公費でお支払いはできないため、原則、医療機関様からご本人に請求していただくことになります。
特に高齢者インフルエンザや高齢者肺炎球菌において、被接種者が過去の接種の有無について不明瞭な場合などは、必ず接種履歴をご本人から市に確認していただいてからあらためて接種を受けるようにしてください。
Ｑ．今月請求すべき接種費用を計上し損なってしまった。次回請求書に計上してよいか？
Ａ．毎月10日より前であれば、今月の請求書の差し替えで対応します。
10日過ぎであれば、次回請求時に計上してください。
Ｑ．請求書に記載した事項を修正する場合の訂正印は、担当者の訂正印でもよいか？
Ａ．記載事項を修正する場合は、必ず請求者欄に使用した代表者印と同じ印を訂正印として押印してください。
Ｑ．接種履歴が不明な方が来院された場合、接種履歴は電話で教えてもらえるか？
Ａ．電話ではお伝えしておりません。ご本人様からの申請に基づき、以下の方法で開示しております。
(1)東保健センター窓口での申請（ご本人もしくはご家族が身分証明書をご提示のうえ、接種履歴を手交）
(2)電話での申請（郵送で住民票所在地に接種履歴を送付）
すでに来院されている場合でも、事前に市に確認してからあらためて予約して接種を受けるようにお伝えください。
