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各種申請書(被保険者、マイナンバーの記載が必要となるもの)

印刷用ページを表示する 掲載日:2017年4月1日更新

介護保険制度においてマイナンバー(個人番号)の記載が必要な申請書一覧表

 平成28年1月から介護保険制度に関する次の申請書や届出にマイナンバー(個人番号)の記載が必要になります。

 

申請書名(申請書名をクリックすると様式をダウンロードすることができます)

どのようなときに手続きが必要か(クリックすると制度のページにリンクするものもあります)

問い合わせ先
1介護保険資格取得・異動・喪失届 [PDFファイル/94KB]転入・転出、転居のときなど

管理給付保険料担当(保険料)

048-775-5127

2介護保険住所地特例(適用・変更・終了)届 [PDFファイル/99KB]介護保険施設や老人ホームなど(住所地特例対象施設)に係る異動のとき
3介護保険被保険者証等交付・再交付申請書 [PDFファイル/88KB]被保険者証などを紛失や破損したときなど
4介護保険給付支払方法変更(償還払)終了申請書 [PDFファイル/71KB]給付を償還払で受給している場合で保険料を完納したときなど
5介護保険給付額減額免除申請書 [PDFファイル/65KB]給付額を減額して受給している場合で罹災(りさい)したときなど
6介護保険料徴収猶予・減免申請書 [PDFファイル/88KB]災害などで収入に著しい減少があったときなど
7介護保険要介護・要支援認定(更新・区分変更)申請書 [PDFファイル/194KB]介護保険サービスを利用するために必要な「要介護認定」を受けるとき

介護認定担当

048-775-5126

8介護保険サービス種類指定変更申請書 [PDFファイル/84KB]認定結果にサービスの種類が指定されている場合などにその内容の変更を求めるとき

管理給付保険料担当(給付)

048-775-6473

9

居宅サービス計画作成依頼(変更)届書 [PDFファイル/114KB]

介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書 [PDFファイル/112KB]

ケアプランを作成する事業所を届け出するとき
10介護保険居宅介護(介護予防)サービス費等支給申請書(償還払用) [PDFファイル/113KB]居宅介護サービス費等の支給申請(償還払い)をするとき
11介護保険特例居宅介護(介護予防)サービス費等支給申請書(受領委任用) [PDFファイル/112KB]要介護(支援)認定の効力が生じる以前にサービスを受けた場合などでサービス費の支給を申請するとき
12介護保険居宅(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(償還払) [PDFファイル/119KB]トイレ、入浴関連の福祉用具を購入する費用の支給を申請するとき(支払方法により様式が異なる)
13介護保険居宅(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(受領委任払) [PDFファイル/122KB]トイレ、入浴関連の福祉用具を購入する費用の支給を申請するとき(支払方法により様式が異なる)
14介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書 [PDFファイル/107KB]住宅に手すりを設置など、生活環境を整えるための住宅改修費用の支給を申請するとき
15介護保険高額介護(介護予防)サービス費支給申請書利用者負担額が高額になったとき(対象者には市から申請書を送付)
16高額医療合算介護(介護予防)サービス費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書医療保険と介護保険の支払いが高額になったとき(保険年金課のページへ)(対象者には市から申請書を送付)
17介護保険負担限度額認定申請書 [Wordファイル/39KB]負担限度額認定の申請について [PDFファイル/170KB]
18介護保険特定負担限度額認定申請書 [PDFファイル/88KB]居住費と食費が処置制度のときの負担水準を超えることがないよう負担軽減を申請するとき
19介護保険(特例)特定入所者介護(介護予防)サービス費支給申請書 [PDFファイル/111KB]要介護(支援)認定の効力が生じる以前にサービスを受けた場合などでサービス費の支給を申請するとき
20

介護保険基準収入額適用申請書

所得の高い現役並み所得相当の人の限度額を引き下げる申請をするとき(対象者には市から申請書を送付)

 

必要な持ち物

 マイナンバー(個人番号)が記載された申請書を提出する際、マイナンバー(個人番号)の確認書類、身元確認書類および代理権確認書類(代理申請の場合)が必要になります。

 郵送による申請の場合、本人申請書類の写しの添付が必要です。

 その他、各種申請書の提出時に必要な書類がある場合があります。

本人確認書類の図

マイナンバー(個人番号)確認書類

 マイナンバー(個人番号)カード、通知カード、住民票(マイナンバー記載のもの)

身元確認書類(来庁者本人のもの)

 (顔写真付きのもの1点) マイナンバーカード、運転免許証、旅券、障害者手帳 居宅介護支援専門員証 など

 (顔写真のないもの2点) 介護保険被保険者証、国民健康保険保険者、後期高齢者医療保険被保険者証 など

代理権確認書類(代理申請の場合 被保険者本人のもの)

 介護保険被保険者証、介護保険負担限度額認定証、介護保険負担割合証、国民健康保険保険者、後期高齢者医療保険被保険者証 など

関連リンク

社会保障・税番号(マイナンバー)制度について(内閣官房)

社会保障・税番号制度(マイナンバー制度)が始まりました(行政経営課のページへリンクします)

介護保険最新情報(Wam Net)

「通知カード」・「マイナンバー(個人番号)カード」に関するお問い合わせ

市民課 記録担当  電話 048-782-8790

国 お問い合わせ先

マイナンバー総合フリーダイヤル  電話 0120-95-0178


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