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ケアマネジャー・事業者関係申請書(各種申請書、過誤申立書)

印刷用ページを表示する 掲載日:2023年1月26日更新 ページID:0288211

■各種申請書 

 

申請書名

備考

問い合わせ先

1

介護認定情報提供申請書(介護老人福祉施設優先入所申込用) [PDFファイル/108KB]

・申請者の身分証をお持ちください。

・コピー代として資料1枚につき10円の費用がかかります。

・遠方で来ることが難しい場合には、申請書と身分証のコピー、返信用封筒(94円分の切手を貼付)を同封し、高齢介護課介護認定担当宛にご送付ください。

※複数カ所申し込む場合は、施設一カ所につき返信用封筒(94円分の切手を貼付)をご用意ください。

・申請書は裏面があるので、両面印刷でお願いします。

介護認定担当

048-775-5126

2

要介護認定情報提供申請書 [PDFファイル/145KB]

・申請者の身分証をお持ちください。

・コピー代として資料1枚につき10円の費用がかかります。

・遠方の事業所など来ることが難しい場合には、申請書と身分証のコピー、返信用封筒(94円分の切手を貼付)を同封し、高齢介護課介護認定担当宛にご送付ください。

※複数の申請書を提出される場合は、申請書一部につき返信用封筒(94円分の切手を貼付)をご用意ください。

・申請書は裏面があるので、両面印刷でお願いします。

3

住所地特例対象施設入所・退所連絡票

 

保険料担当

048-775-5127

4

軽度者に係る福祉用具貸与の確認依頼書 [Wordファイル/49KB]

・医師の所見を確認した上でサービス担当者会議を開催してください。

 

給付適正担当

048-775-6473

5

軽度者に対する福祉用具貸与に係る確認方法について [PDFファイル/225KB]

6

 

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 [Wordファイル/16KB]

・請求を行う月の前月月末(必着)までにご提出ください。(区変中等の場合には結果が出てからご提出ください。)

<マイナポータルによる電子申請(外部サイトへリンク)>

居宅(介護予防)サービス計画作成(変更)依頼の届出
※電子申請にはマイナンバーカードおよびマイナンバーカードに対応するICカードリーダまたはマイナンバーカード対応のスマートフォンやタブレットが必要になります。申請後、確認のためご連絡させていただく場合はあります。
※マイナポータルによる電子申請(ぴったりサービスとは
※スムーズな手続きのため、ケアマネジャーや地域包括支援センターを通して申請していただくことを推奨しています。

7

介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書 [PDFファイル/111KB]

8

介護支援専門員の変更届出書
(廃止)

・同一事業所内での介護支援専門員変更の届出は提出不要です。

・担当事業所が変更になった場合には、居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書をご提出ください。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

※申請書名をクリックすると様式をダウンロードすることができます。

 

■介護給付費過誤申立 

 

申請書名

備考

問い合わせ先

1

介護給付費過誤申立書 [Excelファイル/43KB]

介護給付費過誤申立書 [PDFファイル/51KB]

【通常過誤】

提出期限:毎月12日(必着)
提出書類:過誤申立書

 

【同月過誤】

提出期限:毎月25日(必着)
提出書類:過誤申立書・同月過誤処理依頼書(下記国保連合会URL)

http://www.saikokuhoren.or.jp/pages/10_12_01.html

※国保連合会にも同月過誤処理依頼書を提出する必要があります。

 

・上記の書類を郵送もしくは窓口でご提出ください。

・介護給付費と総合事業費は各様式に分けてご記入ください。

・件数が多い場合には、必ず事前に高齢介護課給付適正担当にご相談ください。

給付適正担当

048-775-6473

2

介護予防・日常生活支援総合事業費過誤申立書 [Excelファイル/43KB]

介護予防・日常生活支援総合事業費過誤申立書 [PDFファイル/53KB] 

3

申立事由コード(介護給付費) [PDFファイル/155KB]

過誤申立書をご記入の際にご参照ください。

4

 申立事由コード(総合事業) [PDFファイル/46KB]

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

※申請書名をクリックすると様式をダウンロードすることができます。

 

■返戻の事例と対応

介護保険の請求における、よくある返戻の事例と対応方法が埼玉県国民健康保険団体連合会のホームページに公開されています。参考にしてください。

http://www.saikokuhoren.or.jp/pages/10_07.html


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