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ケアマネジャー・事業者関係申請書 

印刷用ページを表示する 掲載日:2019年10月1日更新

■各種申請書 

 

申請書名

備考

問い合わせ先

1

介護認定情報提供申請書(介護老人福祉施設優先入所申込用) [PDFファイル/109KB]

申請書は裏面があるので、両面印刷でお願いします。

介護認定担当

048-775-5126

2

要介護認定情報提供申請書 [PDFファイル/142KB]

遠方の事業所など来庁が難しい場合には、申請書と返信用封筒(94円分の切手を貼付)を同封し、高齢介護課介護認定担当宛にご送付ください。申請書は裏面があるので、両面印刷でお願いします。

3

住所地特例対象施設入所・退所連絡票

 

管理給付保険料担当(保険料)

048-775-5127

4

軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付確認依頼書 [Wordファイル/53KB]

・医師の所見を確認した上でサービス担当者会議を開催してください。

・所見の確認を書面以外の方法で行う場合には、確認日・該当項目(1)(2)(3)をサービス担当者会議の要点に記載し提出してください。

管理給付保険料担当(給付)

048-775-6473

5

軽度者に対する福祉用具貸与に係る確認方法について [PDFファイル/444KB

6

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 [PDFファイル/115KB]

請求を行う月の前月25日(必着)までにご提出ください。

7

介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書 [PDFファイル/118KB]

8

介護支援専門員の変更届出書
(廃止)

・同一事業所内での介護支援専門員変更の届出は提出不要です。

・担当事業所が変更になった場合には、居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書をご提出ください。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

※申請書名をクリックすると様式をダウンロードすることができます。

 

■介護給付費過誤申立 

 

申請書名

備考

問い合わせ先

1

介護給付費過誤申立書 [Excelファイル/42KB]

介護給付費過誤申立書 [PDFファイル/51KB]

【通常過誤】

提出期限:毎月12日(必着)
提出書類:過誤申立書

 

【同月過誤】

提出期限:毎月25日(必着)
提出書類:過誤申立書・同月過誤処理依頼書(下記国保連合会URL)

http://www.saikokuhoren.or.jp/pages/10_12_01.html

※国保連合会にも同月過誤処理依頼書を提出する必要があります。

 

・上記の書類を郵送もしくは窓口でご提出ください。

・介護給付費と総合事業費は各様式に分けてご記入ください。

・件数が多い場合には、必ず事前に高齢介護課管理給付適正担当にご相談ください。

管理給付保険料担当(給付)

048-775-6473

2

介護予防・日常生活支援総合事業過誤申立書 [Excelファイル/42KB]

介護予防・日常生活支援総合事業過誤申立書 [PDFファイル/53KB]

3

申立事由コード(介護給付費) [PDFファイル/155KB]

過誤申立書をご記入の際にご参照ください。

4

 申立事由コード(総合事業) [PDFファイル/46KB]

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


※申請書名をクリックすると様式をダウンロードすることができます。

 

■返戻の事例と対応

介護保険の請求における、よくある返戻の事例と対応方法が埼玉県国民健康保険団体連合会のホームページに公開されています。参考にしてください。

http://www.saikokuhoren.or.jp/pages/10_07.html


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