定期予防接種の接種履歴等の照会について
予防接種の履歴は個人情報となるため、電話での照会には対応しておりません。
ご本人様等からの申請に基づき、以下の方法で開示しております。
健康保健センター窓口での申請
本人が来所の場合
(1)定期予防接種 接種証明書（接種履歴照会）申請書 [Wordファイル／21KB]
定期予防接種 接種証明書（接種履歴照会）申請書 [PDFファイル／133KB] の提出（健康保健センターにある）
(2)身分証明書（運転免許証、マイナンバーカード、パスポート、住民票等）の提示
代理人が来所の場合
被接種者の年齢により必要な書類が異なります。
被接種者が16歳未満の場合・・・法定代理人（親権者等）による申請
(1)定期予防接種 接種証明書（接種履歴照会）申請書 [Wordファイル／21KB]
定期予防接種 接種証明書（接種履歴照会）申請書 [PDFファイル／133KB] の提出（健康保健センターにある）
(2)被接種者と代理人の身分証明書（運転免許証、マイナンバーカード、パスポート、住民票等）の提示
※委任状は不要です
被接種者が16歳以上の場合
(1)委任状 [PDFファイル／163KB] の提出
(2)定期予防接種 接種証明書（接種履歴照会）申請書 [Wordファイル／21KB]
定期予防接種 接種証明書（接種履歴照会）申請書 [PDFファイル／133KB] の提出（健康保健センターにある）
(3)被接種者と代理人の身分証明書（運転免許証、マイナンバーカード、パスポート、住民票等）の提示
郵便での申請（郵送で接種履歴を送付）
以下のものを健康保健センターに送付ください。
(1)定期予防接種 接種証明書（接種履歴照会）申請書 [Wordファイル／21KB]
定期予防接種 接種証明書（接種履歴照会）申請書 [PDFファイル／133KB]
(2)被接種者の身分証明書（運転免許証、マイナンバーカード、パスポート、住民票等）の写し（氏名、現住所が記載されている部分）
(3)代理人申請の場合は代理人の身分証明書（運転免許証、マイナンバーカード、パスポート、住民票等）の写し（氏名、現住所が記載されている部分）
(4)返送用封筒（送付先の住所・宛名を記載し、110円分の切手を貼付）※返信用封筒がないと送付できません。
【送付先】
〒362-0074 上尾市春日2-10-33 上尾市健康保健センター 管理担当
