給付制限（償還払化）対象者に交付するサービス提供証明書
印刷用ページを表示する 掲載日：2022年5月1日更新 ページID：0310111
サービス提供証明書とは
介護保険料の滞納により給付制限（償還払化）の対象となっている被保険者については、サービス利用時に事業所・施設への代理受領による保険給付支払い（現物給付）を行いません。
このような被保険者は、サービス利用料の全額（10割）を事業所・施設に支払い、自ら保険給付を保険者に対し請求する必要があります。保険給付請求の際、被保険者は利用した介護サービスの情報を提出する必要があることから、各介護サービスの人員、設備及び運営に関する基準では、このような被保険者に対して、提供したサービスの内容や費用の額等を記載したサービス提供証明書を交付することが義務付けられています。
サービス提供証明書の参考様式
サービス提供証明書の様式は法令等で定められていませんので、各事業所・施設の任意様式を使用して差し支えありません。
以下のとおり参考様式を作成しましたので、事業所・施設の任意様式をお持ちでない場合はご使用ください。
※各様式とも、網掛け部分は記入不要です。
※サービス提供月ごとにサービス提供証明書を1枚作成してください。
※介護給付費明細書をベースに作成しています。どの様式を使用するかわからない場合は、日頃使用している介護給付費明細書と同じ種別のものを使用してください。
留意事項
- 給付制限（償還払化）対象者については、国保連への請求はできません。請求した場合は返戻されます。
- 上尾市では、介護予防・日常生活支援総合事業を給付制限の対象外としています。給付制限（償還払化）対象者であっても、総合事業については国保連に請求してください。