地域密着型サービス・居宅介護支援等に係る指定申請について

指定申請における注意点

＜地域密着型事業所の条例＞

上尾市指定地域密着型サービスの事業の人員、設備及び運営に関する基準を定める条例 [Wordファイル／155KB]

上尾市指定地域密着型介護予防サービスの事業の人員、設備及び運営並びに指定地域密着型介護予防サービスに係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準を定める条例 [Wordファイル／68KB]

 

新規開設を検討する場合は、必ず各自で人員、設備および運営に関する基準を十分に確認してください

※地域密着型サービス事業者は、公募により決定する事業もあります。審査を経て選定を受けた事業者は、新規申請の手続きをしてください。

​＞上尾市地域密着型サービス事業者の公募について（別ページ）

指定申請書

各サービスに共通する様式です。サービス別提出書類一覧を確認のうえ、必要な書類を用意してください。

新規申請を行う場合は、指定開始希望日の前々月の末日までに、申請書類を提出してください。

（例）令和7年4月1日開設予定＝提出期限は令和7年2月28日

指定更新を行う場合は、指定有効期限日の属する月の前月の末日までに、申請書類を提出してください。

（例）令和7年3月31日が指定有効期限＝提出期限は令和7年2月28日

上尾市では令和6年10月から「電子申請・届出システム」での受付を開始しています。

介護事業所の指定申請等の「電子申請届出システム」について（別ページ）

※上尾市の申請様式は国の標準様式となります。（介護事業所の指定申請等のウェブ入力・電子申請導入、文書標準化（外部リンク））

※指定有効期限内に指定更新書類を提出しない場合、指定の効力を失います。失った場合は、更新申請ではなく新規申請となります。

※受け入れがない場合や指定の効力を失う場合には、廃止届出を必ず提出してください。

（指定有効期限が切れていて、廃止届出が提出されていない場合、届出なしに上尾市で廃止処理を行う場合があります。）

※添付資料等について、リスト以外に追加で提供依頼する場合があります。

※介護保険サービス事業者対象の情報提供専用ホームページがあります。閲覧の際はIDとパスワードが必要になります。初期ログインのためのIDおよびパスワードについては、高齢介護課給付適正担当までお問い合わせください。上尾市ケア倶楽部＜別ページ＞

No	提出書類（共通様式）
1	新規指定申請書 [Excelファイル／32KB] 更新申請書 [Excelファイル／30KB]
2	管理者経歴書 [Excelファイル／17KB]
3	平面図 [Excelファイル／13KB]
4	設備等一覧表 [Excelファイル／14KB]
5	利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Excelファイル／12KB]
6	誓約書 [Excelファイル／25KB]
7	体制届出に係る書類 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル／42KB] 添付書類（備考1-3～51） [Excelファイル／1.31MB] 添付資料チェックリスト [Excelファイル／129KB]

サービス別添付書類一覧表

No	サービス名称	提出書類
1	定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所	付表、チェックリスト [Excelファイル／42KB] 従業者の勤務表 [Excelファイル／190KB] オペレーターの経歴書 [Wordファイル／25KB] 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(サービス別) [Excelファイル／70KB]
2	夜間対応型訪問介護事業所	付表、チェックリスト [Excelファイル／46KB] 従業者の勤務表 [Excelファイル／178KB] オペレーターの経歴書 [Wordファイル／25KB] 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(サービス別) [Excelファイル／68KB]
3	地域密着型通所介護事業所	付表、チェックリスト [Excelファイル／61KB] 従業者の勤務表 [Excelファイル／276KB] 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(サービス別) [Excelファイル／76KB]
4	認知症対応型通所介護事業所	【共用型】付表、チェックリスト [Excelファイル／75KB] 【単独型・併設型】付表、チェックリスト [Excelファイル／67KB] 従業者の勤務表 [Excelファイル／304KB] 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(サービス別) [Excelファイル／77KB]
5	小規模多機能型居宅介護事業所	付表、チェックリスト [Excelファイル／62KB] 従業者の勤務表 [Excelファイル／219KB] 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(サービス別) [Excelファイル／87KB]
6	認知症対応型共同生活介護事業所	付表、チェックリスト [Excelファイル／53KB] 従業者の勤務表 [Excelファイル／218KB] 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(サービス別) [Excelファイル／80KB]
7	地域密着型特定施設入居者生活介護事業所	付表、チェックリスト [Excelファイル／49KB] 従業者の勤務表 [Excelファイル／197KB] 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(サービス別) [Excelファイル／70KB]
8	地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護	付表、チェックリスト [Excelファイル／65KB] 従業者の勤務表 [Excelファイル／321KB] 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(サービス別) [Excelファイル／73KB]
9	複合型サービス事業所（看護小規模多機能型居宅介護）	付表、チェックリスト [Excelファイル／62KB] 従業者の勤務表 [Excelファイル／220KB] 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(サービス別) [Excelファイル／81KB]
10	居宅介護支援事業所	付表、チェックリスト [Excelファイル／39KB] 従業者の勤務表 [Excelファイル／103KB] 標準様式7_当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 [Excelファイル／11KB] 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（サービス別） [Excelファイル／60KB]
11	介護予防支援事業所	付表、チェックリスト [Excelファイル／39KB] 従業者の勤務表 [Excelファイル／98KB] 標準様式7_当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 [Excelファイル／11KB] 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（サービス別） [Excelファイル／50KB]

 

変更届

介護保険法施行規則（平成11年厚生省令第36号）で定める事項に変更があったとき、変更が生じた日から10日以内に変更届出書を提出してください。

	届出書
詳細	以下の事項が変更した場合は変更届出書を提出してください。 ・事業所（施設）の名称 ・事業所（施設）の所在地 ・申請者の名称 ・主たる事務所の所在地 ・代表者（開設者）の氏名、生年月日、住所及び職名 ・登記事項証明書・条例等（当該事業に関するものに限る。） ・事業所（施設）の建物の構造、専用区画等 ・事業所（施設）の管理者の氏名、生年月日、住所及び経歴 ・運営規程 ・協力医療機関（病院）・協力歯科医療機関 ・事業所の種別 ・介護老人福祉施設、介護老人保健施設、病院等との連携・支援体制 ・本体施設、本体施設との移動経路等 ・連携する訪問看護を行う事業所の名称 ・連携する訪問看護を行う事業所の所在地 ・介護支援専門員の氏名及びその登録番号 など（サービスによっては上記以外の変更の場合も変更届の提出が必要な場合があります。「変更申請　チェックリスト」をご確認ください）
1	変更届出書　各サービス付表 [Excelファイル／295KB]
2	変更申請　チェックリスト [Excelファイル／35KB]
3	【地域密着】介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 [Excelファイル／185KB]
4	標準様式一式 [その他のファイル／2.1MB]
5	参考様式1-1管理者の研修受講誓約書 [Wordファイル／18KB] 参考様式1-2計画作成者受講誓約書（小規模・GH・看護小規模） [Wordファイル／20KB]

 

休止・再開・廃止

事業を休止・再開・廃止する場合は、事前に届出書を提出してください。

現に利用者がいる事業所が休止・廃止する場合は、必要なサービスが継続的に提供されるよう、関係機関（他事業所等）との連絡調整を行ってください。

※廃止申請をする場合には、指定申請を行った自治体全てに申請するようにしてください。

	届出書
1	廃止・休止届出書 [Excelファイル／24KB]
2	廃止・休止届出書別添 [Wordファイル／15KB]
3	事業再開届出書 [Excelファイル／21KB]

指定辞退

指定を辞退する場合には、1ヵ月前までに指定辞退届出書を提出してください。

	届出書
1	指定辞退届出書 [Excelファイル／23KB]
2	指定辞退届出書別添 [Wordファイル／18KB]

提出方法

高齢介護課窓口への持参、郵送又はメールにて受け付けます。

メールアドレス：koureikaigo-jigyou@city.ageo.lg.jp