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上尾市外の地域密着型事業所利用申請書

印刷用ページを表示する 掲載日:2019年3月22日更新

他市の地域密着型事業所利用について

地域密着型事業所は、原則として所在地に住所がある住民のみ、サービスの利用が可能です。
上尾市に住所がある方で、他市町村の地域密着型事業所を利用する場合には、特別な事由があり、かつ、事業所のある市町村から同意を得なければ、サービスの利用ができません。
事情により、他市町村の地域密着型事業所を利用する場合には、協議依頼書と地域密着型サービス利用申請書を希望指定日の2か月前ご提出ください。
なお、指定日の遡りは原則としていたしません

 届出書
 
1

協議依頼書 [Wordファイル/33KB]

2

地域密着型サービス利用申請書 [Wordファイル/34KB]