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国民健康保険高額療養費

印刷用ページを表示する 掲載日:2019年6月1日更新

 国民健康保険の被保険者が医療機関で支払った医療費の自己負担額が、下表の自己負担限度額を超える場合に、申請によりその超えた額が高額療養費として支給されます。
 高額療養費の支給に該当する人には診療を受けた月の3カ月後の中旬を目安に、市から支給申請書を送付しています(診療内容の審査などの理由により遅れることがあります)。
 ただし、70歳以上で申請の簡素化済みである世帯は申請書が送付されず、自動振り込みとなります。
 申請方法は「高額療養費の申請方法」をご覧ください。

※所得の区分は、診療月が1~7月は前々年の所得、8月~12月は前年の所得を基に判定します。
※「70歳未満の人」「70歳以上で、住民税非課税世帯と現役並みIII区分の人」は事前に限度額適用認定証の交付を受けて医療機関に提示すると、精算時に保険適用の医療費負担が高額療養費の自己負担限度額までとなります(70歳以上で現役並みIIIと一般区分の人は、被保険者証兼高齢受給者証が限度額適用認定証と同様の効力を持つため限度額適用認定証の申請は不要です)。

70歳以上の人の高額療養費の申請について

平成31年1月から、70歳以上の人の高額療養費の申請方法が変わります。
70歳以上で高額療養費に該当した世帯について、一部の世帯は高額療養費の申請が初回のみで済むようになります。

詳細については以下のページをご覧ください
70歳以上の高額療養費の申請方法が変わります

自己負担額の計算方法

・月ごと(1日から末日まで)の受診について計算します。
・病院・診療所ごとに計算します。ただし、同じ病院・診療所でも歯科は別計算です。また、外来・入院も別計算になります(院外処方せんによる調剤は合算)。
・入院時食事自己負担額、室料、差額ベッド代などの保険適用外のものは計算の対象になりません。
・以上の方法で計算した一部負担金が、同一世帯において複数ある場合、以下の方法で合算します。
(1)70歳未満の人は、1つの医療機関で、1か月単位で計算した自己負担額(3割負担分)が2万1,000円以上のものだけが合算対象になります。
(2)70歳以上の人は、計算した自己負担額(2割、3割)のすべてが合算対象になります。

70歳未満の人の自己負担限度額

 

所得区分

自己負担限度額

過去12か月で4回以上
高額療養費に該当した
人の4回目以降の自己負担額

基準総所得額
901万円超 ※1

 252,600円+(医療費総額-842,000円)×1%

140,100円

基準総所得額
600万円超901万円以下

 167,400円+(医療費総額-558,000円)×1%

93,000円

基準総所得額
210万円超600万円以下

 80,100円+(医療費総額-267,000円)×1%

44,400円

基準総所得額
210万円以下

57,600円

44,400円

住民税非課税世帯

35,400円

24,600円

※1 国民健康保険被保険者のうち、住民税未申告の人がいる世帯に属する人は、所得区分「ア」として計算されます。

※ 自己負担額の合計が、自己負担限度額を超えないと高額療養費の支給額は発生しません。

70歳以上75歳未満の人の自己負担限度額

平成29年8月から平成30年7月まで

区分 ※1負担割合外来(個人単位)外来+入院(世帯単位)
現役並み所得者3割57,600円

80,100円+(総医療費(10割)-267,000円)×1%
過去12カ月で、上の金額を4回以上超えた場合は、
4回目以降は44,000円

一般2割 ※314,000円
年間上限額144,000円 ※2

57,600円
過去12カ月で、上の金額を4回以上超えた場合は、
4回目以降は44,000円

低所得者II2割 ※38,000円24,600円
低所得者I2割 ※38,000円15,000円

 

平成30年8月から

区分 ※1負担割合外来(個人単位)

外来+入院(世帯単位)




課税所得690万円以上III3割

252,600円+(総医療費(10割)-842,000円)×1%
過去12カ月で、上の金額を4回以上超えた場合は、4回目以降は140,100円

課税所得380万円以上II3割

167,400円+(総医療費(10割)-558,000円)×1%
過去12カ月で、上の金額を4回以上超えた場合は、4回目以降は93,000円

課税所得145万円以上I3割

80,100円+(総医療費(10割)-267,000円)×1%
過去12カ月で、上の金額を4回以上超えた場合は、4回目以降は44,000円

一般2割 ※318,000円
年間上限額144,000円 ※2
57,600円
過去12カ月で、上の金額を
4回以上超えた場合は、
4回目以降は44,000円
低所得者II2割 ※38,000円24,600円
低所得者I2割 ※38,000円15,000円

 

※1 70歳以上の高額区分は次のとおりです。

区分対象者
現役並み所得者同一世帯内に70歳以上の国保加入者で、住民税課税所得が145万円以上の人がいる場合。ただし、申請により一般の区分が適用となる場合があります。
平成30年8月からは、上表のとおり、課税所得に応じて3つの区分に細分化されます。
一般現役並み所得者、低所得者II、低所得者I以外の場合。
低所得者II同一世帯の世帯主と、国保被保険者の全員が住民税非課税の人で、低所得者I以外の場合。
低所得者I同一世帯の世帯主と、国保被保険者の全員が住民税非課税の人で、その世帯の各所得が必要経費・控除を差し引いたときに0円となる場合。

 70歳以上の負担割合について詳しくはこちらです。→高齢受給者証

※2 年間(8月から翌年7月まで)の上限額が144,000円になります。
※3 生年月日が昭和19年4月1日以前の人で、特例措置により1割となる人も含む。

<75歳到達に伴う後期高齢者医療制度加入の特例>
 月途中(2日から月末)での75歳到達により後期高齢者医療制度に加入する場合には、その月は高額療養費に該当しにくくなるため、自己負担限度額を半額として計算する特例が設けられています。また、扶養者が75歳到達することによりほかの健康保険から国民健康保険に加入する被扶養者の場合も同様です。

 

高額療養費の申請方法

 高額療養費の支給に該当する人には診療を受けた月の3カ月後の中旬を目安に、市から支給申請書を郵送します(診療内容の審査などの理由により遅れることがあります)。その申請書に基づき高額療養費を申請してください。
 70歳以上ですでに高額療養費の申請が簡素化されている人は、申請書が郵送されず自動振り込みとなります。(→70歳以上の高額療養費の申請方法が変わります) 

申請に必要なもの

  1. 来庁者の本人確認ができる書類 
    運転免許証、パスポート、個人番号カード、住民基本台帳カード、身体障害者手帳、 精神障害者保健福祉手帳、療育手帳、在留カード、特別永住者証明書など、顔写真付きの書類
    ※上記書類をお持ちでない方は被保険者証、年金手帳、社員証、学生証、預金通帳など、官公署から発行された書類その他これに類する書類で、個人識別事項(氏名および生年月日、住所)の記載があるものを2点以上
     
  2. 「世帯主」と「手続きが必要な人全員分」の個人番号が確認できる書類
    個人番号カード、個人番号通知カード、個人番号付き住民票の写しなど
     
  3. 市役所から送られてきた支給申請書
    ※申請書に必要事項を記入の上、申請してください(申請書は切り離さずにお持ちください)。
     
  4. .該当している月、医療機関の領収書原本(緑色の申請書が届いた場合は不要)
    ※保険診療外のもの(差額ベッド料など)や入院時の食事代は高額療養費の対象になりません。
     
  5. 振込先(世帯主)の口座のわかる書類

    ※診療月の翌月1日から2年を過ぎると時効になります。

受付窓口
 
市役所1階の保険年金課窓口
 ※緑色の申請書が届いた場合は支所・出張所で受付できます。

年間の高額療養費(外来年間合算)制度

 基準日(7月31日)時点で所得区分が一般または低所得に該当する場合について、計算期間(前年8月1日から7月31日まで)のうち一般または低所得であった月の外来診療で支払った自己負担額(月間の高額療養費が支給されている場合は支給後の額)を合算し、144,000円を超えた場合は、その超える分を支給します。

 詳細については以下のページをご覧ください
 →年間の高額療養費(外来年間合算)

高額医療・高額介護合算療養費制度

 医療費が高額になった場合は高額療養費、介護(予防)サービス費が高額になった場合は高額介護(予防)サービス費によって、月間および年間の上限額(自己負担限度額)が設定されています。しかし、医療保険と介護保険の負担が長期間に渡って続いている世帯は、上限額に該当してもなお、重い負担が残ることがあります。こういった世帯に対し、例年8月1日から翌年7月31日までの間に支払った医療保険と介護保険の負担額を合わせ、年間の上限額(合算算定基準額)を超えた場合に、超えた部分の支給を行う「高額医療・高額介護合算療養費」の制度が設けられています。

 詳細については以下のページをご覧ください。
 →高額医療・高額介護合算療養費