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年間の高額療養費(外来年間合算)制度

印刷用ページを表示する 掲載日:2018年12月1日更新

年間の高額療養費(外来年間合算)制度とは

 平成29年8月に70歳以上の高額療養費制度について見直しが行われ、それに伴い年間を通して高額な外来診療を受けている方の負担が増えないように、自己負担額の年間上限の制度(外来年間合算)が設けられました。前年の8月1日から7月31日までに、外来診療で支払った医療費が144,000円を超えた場合に、超えた部分が年間の高額療養費として支給されます。
 対象となる世帯には、支給申請書を郵送します。
 ただし、計算期間中(前年の8月1日から7月31日まで)に他の医療保険から上尾市国民健康保険に加入した場合は、上尾市では医療費の総額が分からないため、対象になる場合でも申請書が郵送されないことがあります。

支給対象


対象となる人

 外来年間合算の対象となるのは、次の両方の条件に該当する人です。

 1 70歳から74歳までの人

 2 基準日(7月31日)時点で高額療養費の自己負担限度額の区分が、一般区分または低所得区分に該当する人

 ※7月31日時点で現役並み所得者に該当している場合は、計算期間(前年の8月1日から7月31日までの1年間)中に、一般区分等であった期間があったとしても、外来年間合算の対象にはなりません。

計算方法

 計算期間:前年の8月1日から7月31日まで

 年間上限額:144,000円

 計算期間(前年の8月1日から7月31日まで)の外来診療分の医療費(治療用装具含む)を個人単位で計算し、144,000円を超えた場合に、超えた金額が支給されます。
 ただし、「計算期間」において月毎の高額療養費に該当している場合は、そのうち外来診療分として、すでに該当した自己負担額を差し引いて計算します。
 
※計算期間中に「現役並み所得者」である期間があった場合は、その期間に支払った医療費は計算に含めることができません。
※差額ベッド代や室料など保険診療対象外のものや食事負担額は対象になりません。
※計算期間中に亡くなった人がいる場合、亡くなった時点を基準日として一度計算を行い、亡くなった人の負担分だけを支給します。その後、7月末の時点で他の人の負担分を再度計算します。
※計算期間中に加入している医療保険が変わった場合でも、各医療保険の医療費を合算して計算できる場合があります。  
 合算をする場合には、各医療保険から交付される自己負担額証明書を、7月31日時点で加入している医療保険に提出する必要があります。
   【例】 
      世帯構成の変更を伴わずに、転出入により他の国民健康保険に加入した場合
      世帯主が社会保険被保険者で、世帯員の被扶養者とともに国民健康保険に加入した場合
      世帯主が後期高齢者医療制度に該当し、世帯員が国民健康保険に残る場合 など

その他の注意点

※月ごとの高額療養費の申請漏れにご注意ください。 →国民健康保険高額療養費
※外来年間合算は個人単位で計算しますが、支給は世帯単位で行います。国民健康保険においては世帯主の口座に、世帯員の該当分も含めて振り込みます。
※外来年間合算に該当した医療費の負担分は、高額医療・高額介護合算療養費の計算に含めることはできません。高額医療・高額介護合算療養費の申請をする場合には、外来年間合算の申請漏れにご注意ください。
 →高額医療・高額介護合算療養費

申請手続きについて

 外来年間合算の支給申請は、基準日(7月31日時点)に加入している医療保険に申請します。
 

支給申請に必要なもの

1 来庁者の本人確認ができる書類 
 運転免許証、パスポート、個人番号カード、住民基本台帳カード、身体障害者手帳、など顔写真付きの書類

2「世帯主」と「手続きが必要な人全員分」の個人番号(マイナンバー)が確認できる書類 

3 支給申請書(上尾市から郵送された申請書)

 ※外来年間合算に該当した人で、次のいずれかに該当する場合は、12月ごろ(予定)に申請書(「国民健康保険 高額療養費(外来年間合算)支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書」)を郵送します。
 ・計算期間(前年8月1日から7月31日)をとおして、上尾市の国民健康保険に加入している場合
 ・上尾市の国民健康保険に加入している期間の医療費のみで、年間上限額(144,000円)を超えた場合

4 保険証

5 印鑑

6 振込先(世帯主)の口座のわかる書類

7 自己負担額証明書(計算期間中に他の医療保険に加入されていた場合のみ)・・・※

※ 自己負担額証明書について

1 計算期間内に、他の医療保険(他市町村の国民健康保険を含む)から上尾市の国民健康保険に移った場合

以前に加入されていた医療保険の窓口に申請し、自己負担額証明書をもらってください。それを添えて、上尾市役所に申請をお願いします。なお、自己負担額証明書は加入していた医療保険ごとに発行されます。

2 計算期間内に、上尾市の国民健康保険から他の医療保険に移った場合

上尾市役所の保険年金課に申請をされると、自己負担額証明書を交付します。それを添付し、7月31日時点で加入している医療保険に申請してください。

※支所・出張所では受付できません。
※自己負担額証明書の即時交付はできません。後日、郵送いたします。

自己負担額証明書の交付手続きに必要なもの

 ・来庁者の本人確認ができる書類

 ・「世帯主」と「手続きが必要な人全員分」の個人番号が確認できる書類

 ・印鑑

 ・振込先(世帯主)の預貯金口座の分かるもの

 

申請先

 上尾市役所保険年金課(市役所1階11番窓口)、または支所・出張所  

  ただし、次の場合には支所・出張所では、受付はできません。上尾市役所保険年金課(市役所1階11番窓口)にお越しください。

  ・計算期間中に加入している医療保険の変更があったために、上尾市から申請書が郵送されていない場合
   ※社会保険や他市町村の国民健康保険から、上尾市の国民健康保険に加入した場合など

  ・自己負担額証明書の交付申請をする場合