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後期高齢者医療制度の高額医療・高額介護合算療養費

印刷用ページを表示する 掲載日:2015年12月21日更新

 同じ世帯の被保険者が1年間(毎年8月1日から翌年7月31日)に支払った医療保険と介護保険の自己負担額を合算し、表1の自己負担限度額を超えた場合は、申請により限度額を超えた分が払い戻されます。 

 高額介護合算療養費の支給対象者には支給申請書を郵送します。
※平成29年8月1日から平成30年7月31日を計算期間とする申請書の発送は平成31月年3月以降になります。
※7月末時点では後期高齢者医療制度に加入しているが、計算期間中に社会保険や国民健康保険に加入していた期間がある場合や埼玉県外からの転入の場合、自己負担額証明書を取得することで自己負担額を合算することができます。

対象となる医療費、介護サービス費

対象となる医療費は、後期高齢者医療制度の高額療養費と同様です。
・ 差額ベッド代や室料など保険診療対象外のものや食事負担額は対象になりません。
・ 高額療養費に該当している場合、その額は対象額に含まれません。

対象となる介護サービス費は、介護保険の高額介護(予防)サービス費と同様です。
・ 高額介護(予防)サービス費に該当している場合は、その額は対象額に含まれません。

計算方法

計算式
 (医療費 - 高額療養費) + (介護サービス費 - 高額介護サービス費)- 自己負担限度額 = 支給額

 医療費と介護サービス費の合計から高額療養費、高額介護サービス費を控除し、世帯の自己負担限度額を引いた金額が支給額となります。世帯の自己負担限度額は、世帯の所得状況に応じた医療保険の負担区分が適用されます。
 計算期間は、例年8月から翌年7月までの一年間です。
 医療保険と介護保険の自己負担額で按分されて支給されます。

表1 自己負担限度額
区分後期高齢者医療制度
現役並み所得者67万円
一般56万円
住民税非課税世帯低所得者231万円
低所得者119万円

 

平成30年8月から
区分自己負担限度額(年額)
現役並み所得者

現役並み3
課税所得690万以上

212万円

現役並み2       課税所得380万以上

141万円

現役並み1
課税所得145万以上

67万円
一般56万円
住民税非課税世帯低所得者231万円
低所得者119万円

※平成30年8月から、現役並み所得区分が上の表のように細分化されます。それに伴い、自己負担額の上限の引き上げが行われます。

※ 支給額が500円以下の場合、支給対象となりません。
※ 重度心身障害者医療の受給者が高額医療・高額介護合算療養費の支給を受けた場合、支給済みの福祉医療費の返還をお願いすることがあります。
※ 計算期間中に亡くなった人がいる場合、亡くなった時点を基準日として一度計算を行い、亡くなった人の分だけを支給します。その後、7月末の時点で他の人の分を再度計算します。

支給申請の手続き

支給申請の受け付けは、7月末に加入していた医療保険の窓口で受け付けます。後期高齢者医療制度に加入している人は、医療保険の窓口で申請すると介護保険での申請は不要です。
高額介護合算療養費の支給対象者には支給申請書を郵送します。※平成29年8月1日から平成30年7月31日を計算期間とする申請書の発送は平成30年3月以降になります。

窓口での申請手続きに必要なもの

・ 支給申請書(郵送された場合)
・ 印鑑
・ 振込先(被保険者)の預貯金口座の分かるもの

平成28年1月1日以降の申請について

 個人番号(マイナンバー)制度が開始されたことに伴い、平成28年1月1日から後期高齢者医療保険のお手続きには、原則として個人番号(マイナンバー)が必要となります。

 平成28年1月1日以降に窓口へ手続きにお越しになる際は、今までの必要書類に加え、次の(1)(2)の書類をお持ちください。
 ※有効期限の定めがある場合は有効期限内のモノに限ります。

(1)来庁者の本人確認ができる顔写真付き書類

 運転免許証、パスポート、個人番号カード、住民基本台帳カード、身体障害者手帳、 精神障害者保健福祉手帳、療育手帳、在留カード、特別永住者証明書など

※上記書類をお持ちでない場合は、官公署から発行された書類その他これに類する書類で、個人識別事項(氏名および生年月日、住所)の記載があるものを2点以上が必要です。

 健康保険証、介護保険証、年金手帳、社員証、学生証、預金通帳など

(2)手続きが必要な被保険者の個人番号が確認できる書類

 個人番号カード、個人番号通知カード、個人番号付き住民票の写しなど