定期予防接種の予診票について

定期予防接種にかかる予診票について

予診票は、複写式のため、ダウンロードで入手することはできません。

予診票は以下の方法で入手することができます。

　※任意予防接種の予診票は市にはございませんので、接種する医療機関で準備してもらってください。

予診票の入手方法

窓口で入手する場合・・・こどもの予防接種と高齢者の予防接種で配布場所が異なります。

こどもの予防接種予診票の配布場所　

（1）健康保健センター

（2）こども保健センター

（3）市役所（5階こども家庭保健課）

（4）各支所・出張所

（5）市内委託医療機関

高齢者の予防接種予診票の配布場所

（1）健康保健センター

（2）市役所（1階保険年金課、2階高齢介護課）

（3）各支所・出張所

（4）こども保健センター

（5）市内委託医療機関

※インフルエンザ、新型コロナウイルスの予診票は9月末から1月の配布となります。

郵送で入手（送付）希望の場合

　郵送で送付希望の場合は、以下の項目を記載した任意の様式と、切手を貼った返送用封筒（住所・氏名を記載）を同封のうえ、健康保健センターに郵送で申請してください。

（1）標題（「○○○予防接種予診票送付依頼」と記載）

（2）氏名（接種をする方）

（3）住所（接種をする方）

（4）生年月日（接種をする方）

（5）電話番号

※ご本人以外の方が申請される場合は、「申請者名」と「続柄」をご記載ください。

申請先

上尾市健康保健センター
〒362-0074　上尾市春日2-10-33​