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介護予防ケアマネジメント

印刷用ページを表示する 掲載日:2021年10月18日更新 ページID:0307620

介護予防ケアマネジメントに係る様式

介護予防ケアマネジメントにあたり、使用いただく様式は次のとおりです。

 

様式名称

どのようなときに使用するか

1

受付シート [PDFファイル/189KB]

基本チェックリストを実施するか、要介護認定申請を勧めるかを確認します。

2

基本チェックリスト [PDFファイル/157KB]

判断基準 [PDFファイル/170KB]

利用すべきサービスの区分(介護予防・生活支援サービス又は一般介護予防事業)を確認します。

3

介護予防アセスメントシート [PDFファイル/119KB]

要支援者等の課題を分析し、ケアプラン作成に必要な情報を把握します。

4

介護予防サービス・支援計画書 [PDFファイル/153KB]

経過記録 [PDFファイル/66KB]

評価表 [PDFファイル/50KB]

サービス担当者会議の要点 [PDFファイル/39KB]

要支援認定者、事業対象者のケアプランを作成します。

5

介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書 [PDFファイル/114KB]

要支援認定者、事業対象者のケアプランを作成、または介護予防ケアマネジメントを依頼する事業所を届け出します。

6

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 [PDFファイル/114KB]

要介護認定者のケアプランを作成する事業所を届け出します。

 


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