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新型コロナウイルスワクチンの予診票の書き方について

印刷用ページを表示する 掲載日:2021年6月25日更新

新型コロナウイルスワクチンの予診票の書き方について

予診票は、次の記入例を参考にご記入ください。

予診票の記入例はこちら [PDFファイル/765KB]

 

※予診票に記載されている『新型コロナワクチンの説明書』は、下記のリンクよりご確認ください。

(厚生労働省)新型コロナワクチン予防接種に関する説明書(ファイザー社製)

(厚生労働省)新型コロナワクチン予防接種に関する説明書(武田/モデルナ社製)

 

※予診票の書き方についてお困りの場合には、あらかじめコールセンター(電話番号:0570-002-203)にお問い合わせいただくか、接種会場でご相談いただくこともできます。

※ご自身の病気のことについてはかかりつけ医、飲んでいるお薬については、薬剤師さんにご相談ください。

 

このページに関するお問い合わせ先

上尾市新型コロナウイルスワクチン接種コールセンター

電話 0570-002-203  Fax 048-776-7355

お問い合わせはこちら


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