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総合事業の指定、変更申請等

印刷用ページを表示する 掲載日:2019年9月18日更新

1.新規指定・指定更新の手続きについて

  介護予防・日常生活支援総合事業(総合事業)の実施にあたり、要支援認定者と事業対象者に対して第1号訪問事業(訪問型サービス)と第1号通所事業(通所型サービス)を提供する場合、上尾市の事業者指定を受ける必要があります。

<指定の届出が必要となるサービス>

 事業者指定を受ける必要があるサービスは次のとおりです。

指定申請が必要なサービス
サービス種類
第1号訪問事業
(訪問型サービス)

介護予防訪問介護相当サービス

緩和した基準による訪問型サービスA
第1号通所事業
(通所型サービス)
介護予防通所介護相当サービス
緩和した基準による通所型サービスA

(1)指定申請(新規)

指定申請を新規で行う場合は、サービス提供開始月の前々月の末日までに書類が完成するよう、余裕をもって書類を提出してください。

なお、申請を予定している場合は、指定申請書類を準備する前にあらかじめご相談ください。

例:サービス提供開始月 令和元年9月

  書類の完成       令和元年7月31日

必要な書類

 

通所介護

訪問介護

申請書

指定申請書 [Wordファイル/23KB]

介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書

介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 [Wordファイル/54KB]

介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表

介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 [Excelファイル/32KB]

添付書類

(現行相当サービス)

添付書類一覧(通所介護事業者の従業者によるサービス) [Excelファイル/34KB]

添付書類一覧(訪問介護員等によるサービス) [Excelファイル/34KB]

添付書類

(サービスA)

添付書類一覧(通所型サービスA) [Excelファイル/34KB]

添付書類一覧(訪問型サービスA) [Excelファイル/34KB]

指定に係る記載事項

(付表)

付表2-1、付表2-2 通所型サービス事業所の指定に係る記載事項 [Excelファイル/37KB]

付表1-1、付表1-2 訪問型サービス事業所の指定に係る記載事項 [Excelファイル/37KB]

(2)指定更新

指定更新を行う場合は、指定有効期限日の属する月の前月の末日までに申請書類を完成させて提出してください。

(例) 令和元年9月30日が指定有効期限の事業所

    書類の完成     令和元年8月31日

 更新申請書 [Wordファイル/23KB]

添付書類は新規申請時と同様です。上記の(1)指定申請(新規)の添付書類一覧を参照してください。

(3)指定等に係る申請書などの様式

 

様式名称

1

従業者の勤務の体制および勤務形態一覧表(参考様式1) [Excelファイル/29KB]

従業者の勤務の体制および勤務形態一覧表(訪問介護用)(参考様式1) [Excelファイル/39KB]

2

経歴書(参考様式2)[Wordファイル/42KB]

3

平面図(参考様式3)[Excelファイル/17KB]

4

苦情処理(参考様式4)[Wordファイル/28KB]

5

誓約書・役員名簿(参考様式5) [Wordファイル/57KB]

6

設備・備品等一覧表(参考様式6) [Excelファイル/11KB]

 

2.変更届、廃止届等の手続きについて

(1)変更届

指定内容に変更が生じた場合には、変更が生じた日から10日以内に変更届出書を提出してください。

 

届出書

1

変更届出書 [Wordファイル/17KB]

2

総合事業の指定変更届 提出書類一覧 [PDFファイル/124KB]

(2)休止・廃止・再開届

事業所が事業を廃止・休止・再開する場合は、あらかじめ届出書を提出してください。

 なお、事業所の廃止・休止時、サービスを継続して利用することを希望する場合、必要なサービスが継続的に提供されるよう、関係機関との連絡調整などを行ってください。

 

届出書

1

廃止・休止・再開届出書 [Wordファイル/16KB]

 

3.介護給付費算定加算について

(1)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

介護給付費加算等の算定にあたっては、定められた基準を満たした場合のみ算定ができます。

加算等の算定を開始する月の前月15日までに提出してください。

(例)  令和元年10月1日から加算を算定→9月15日までに書類を提出。

 

届出書

1

介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 [Wordファイル/54KB]

2

介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 [Excelファイル/32KB]

(2)平成31年度通所型サービス事業所評価加算対象事業所

 平成31年度(平成31年4月から令和2年3月まで)に事業所評価加算を算定することができる市内事業所は次のとおりです。

 平成31年度通所型サービス事業所評価加算対象事業所 [PDFファイル/54KB]

 

4.サービスコード表・単位数マスタ

(1)サービスコード表

 訪問型

通所型

(平成31年3月サービス提供分まで)

訪問型現行相当サービスコード表(A2) [PDFファイル/104KB] 

(平成31年4月サービス提供分以降)

訪問型現行相当サービスコード表(A2) [PDFファイル/93KB]

(令和元年10月サービス提供分以降)

訪問型従前相当サービスコード表(A2) [PDFファイル/95KB]

(平成31年9月サービス提供分まで)

通所型現行相当サービスコード表(A6) [PDFファイル/110KB]

(令和元年10月サービス提供分以降)

通所型従前相当サービスコード表(A6) [PDFファイル/115KB]

 

(平成31年9月サービス提供分まで)

訪問型サービスAサービスコード表(A3) [PDFファイル/50KB]

(令和元年10月サービス提供分以降)

訪問型サービスAサービスコード表(A3) [PDFファイル/54KB]

(平成31年9月サービス提供分まで)

通所型サービスAサービスコード表(A7) [PDFファイル/44KB]

(令和元年10月サービス提供分以降)

通所型サービスAサービスコード表(A7) [PDFファイル/48KB]

介護予防ケアマネジメント費
 

(平成31年9月サービス提供分まで)

介護予防ケアマネジメント費(AF) [PDFファイル/51KB]

(令和元年10月サービス提供分以降)

介護予防ケアマネジメント費(AF) [PDFファイル/51KB]

(2)単位数表マスタ

(平成31年3月サービス提供分まで)

上尾市 総合事業 単位数表マスタ [その他のファイル/3KB]

(平成31年4月サービス提供分から令和元年9月サービス提供分まで)

上尾市 総合事業 単位数表マスタ [その他のファイル/3KB]

※令和元年5月10日更新

 ・訪問型サービス(A2)のサービスコードについて、介護職員初任者研修課程を修了したサービス提供責任者を配置している場合の減算を削除しました。

 ・介護予防ケアマネジメント費(AF)のサービスコードを新たに追加しました。

お手数ですが、再度取込処理を行ってくださいますようお願いいたします。

(令和元年10月サービス提供分以降)

上尾市 総合事業 単位数表マスタ [その他のファイル/3KB]

※令和元年10月17日更新

 ・令和元年10月報酬改定に対応しました。

 ・特定処遇改善加算のサービスコードを新たに追加しました。

 

5.介護予防ケアマネジメントに係る様式

介護予防ケアマネジメントにあたり、使用いただく様式は次のとおりです。

 

様式名称

どのようなときに使用するか

1

受付シート [PDFファイル/189KB]

基本チェックリストを実施するか、要介護認定申請を勧めるかを確認します。

2

基本チェックリスト [PDFファイル/157KB]

判断基準 [PDFファイル/170KB]

利用すべきサービスの区分(介護予防・生活支援サービス又は一般介護予防事業)を確認します。

3

介護予防アセスメントシート [PDFファイル/119KB]

要支援者等の課題を分析し、ケアプラン作成に必要な情報を把握します。

4

介護予防サービス・支援計画書 [PDFファイル/153KB]

経過記録 [PDFファイル/66KB]

評価表 [PDFファイル/50KB]

サービス担当者会議の要点 [PDFファイル/39KB]

要支援認定者、事業対象者のケアプランを作成します。

5

介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書 [PDFファイル/114KB]

要支援認定者、事業対象者のケアプランを作成、又は介護予防ケアマネジメントを依頼する事業所を届け出します。

6

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 [PDFファイル/114KB]

要介護認定者のケアプランを作成する事業所を届け出します。

 


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