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地域密着型事業所の指定、変更申請等

印刷用ページを表示する 掲載日:2019年3月22日更新

利用定員が18名以下の介護施設を開設する場合には保険者(上尾市)への指定申請が必要です。

※利用定員19名以上の場合は、埼玉県へ指定申請をしてください。

<地域密着型事業所の条例>

事業所の指定には、上尾市の条例に則している必要があります。

上尾市指定地域密着型サービスの事業の人員、設備および運営に関する基準を定める条例 [PDFファイル/706KB]

 

1.地域密着型事業所指定、指定更新について

(1)地域密着型事業所開設の流れ

1 上尾市高齢介護課へ開設相談

 

2 上尾市高齢介護課へヒアリング用書類一式提出

 

3 ヒアリング

 

4 上尾市高齢介護課よりヒアリング結果通知送付

 

5 上尾市高齢介護課へ指定申請書一式提出

 

6 上尾市高齢介護課より指定書交付

 

7 開設

 

1から7までは2・3ヵ月要します。

まずは、高齢介護課管理給付適正担当までご相談ください。

(2)ヒアリング申請書等

事業所指定のヒアリングに必要な申請書類一式です。

高齢介護課管理給付適正担当に相談後に提出していただく書類です。

介護保険施設等概要と提出書類一式を提出してください。

 

提出書類

1

介護保険施設等概要 [Wordファイル/17KB]

2

ヒアリング用書類一式 [Wordファイル/290KB]

 

(3)指定申請書等

ヒアリング後、指定申請に必要な申請書類一式です。

ヒアリングの際に提出した書類と重複している場合は、再度提出していただく必要はありません。

「提出書類一覧」と「付表一式」は、地域密着型サービスごとに分かれていますので、該当のものを提出してください。

 

提出書類

1

指定申請書(第1号様式) [Wordファイル/21KB]

2

提出書類一覧 [Excelファイル/35KB]

3

付表一式 [Wordファイル/65KB]

 

(4)指定更新申請書等

指定更新を行う場合は、指定有効期限の属する月の前月の末日までに、申請書類を提出してください。

 (例) 令和元年9月30日が指定有効期限の事業所

     提出期限  :  令和元年8月31日

「提出書類一覧」と「付表一式」は、地域密着型サービスごとに分かれていますので、該当のものを提出してください。

 

提出書類

1

更新申請書(第2号様式) [Wordファイル/19KB]

2

提出書類一覧 [Excelファイル/35KB]

3

付表一式 [Wordファイル/65KB]

 

2.変更届、廃止届等の手続きについて

介護保険法施行規則(平成11年厚生省令第36号)で定める事項に変更があったとき、または、事業所を廃止・休止・再開した時には、速やかに所定の書類を届け出てください。

また、必要に応じて書類を添付してください。

(1)変更届

指定内容に変更が生じた場合には、変更が生じた日から10日以内に変更届出書を提出してください。

 

届出書

1

変更届書 [Wordファイル/16KB]

 

(2)休止・廃止・再開届

事業を廃止・休止・再開する場合は、あらかじめ届出書を提出してください。

事業を廃止・休止する際、利用者がサービスを継続して利用することを希望する場合、必要なサービスが継続的に提供されるよう、関係機関との連絡調整を行ってください。

 

届出書

1

廃止・休止届出書 [Wordファイル/15KB]

2

廃止・休止届出書別添 [Wordファイル/15KB]

3

事業再開届出書 [Wordファイル/15KB]

地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定を受け、その指定を辞退する場合には、一ヵ月前までに指定辞退届出書を提出してください。

 

届出書

1

指定辞退届出書(介護老人福祉施設入所者生活介護) [Wordファイル/16KB]

2

指定辞退届出書別添(介護老人福祉施設入所者生活介護) [Wordファイル/16KB]

 

3.介護給付費算定加算について

介護給付費加算等の算定にあたっては、定められた基準を満たした場合のみ算定ができます。

届出が必要な場合

1.新たに指定(許可)を受けるとき

2.すでに届出を行っているが、届出の内容に変更があったとき

  (加算要件等を満たさなくなったとき、新たな加算等の要件を満たしたとき)

3.介護給付費の算定に際し、事前の届出が必要な加算・減算の適用を受けようとするとき

4.法改正等により届出事項が追加・変更になったとき

提出物、提出期限等

加算で必要な書類(04添付書類一覧参照)とともに、01から03も併せて提出してください。

<共通>

共通

1

変更届書 [Wordファイル/16KB]

2

 02介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル/24KB]

3

03介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス) [Excelファイル/67KB]

4

04介護給付費算定に係る体制等届出書への添付書類一覧 [PDFファイル/365KB]

<個別>

 

事業の種類

付表

参考様式等

届出期限

1

定期巡回・随時対応型訪問介護看護

(付表8-1,8-2)記載事項 [Wordファイル/26KB]

 

様式11-1から11-3および参考様式 [Excelファイル/99KB]

 

算定開始月の前月15日必着 ※土・日・祝日の場合は前日が締切日。
(16日以後の届出の場合は、翌々月以降の算定となります。

2

夜間対応型訪問介護

(付表1-1,1-2)記載事項 [Wordファイル/19KB]

 

様式12-1から12-2 [Excelファイル/45KB]

 

3

地域密着型通所介護

(付表3)記載事項 [Wordファイル/25KB]

 

別紙(平面図) [Excelファイル/27KB]

様式13-1から13-12および参考様式 [Excelファイル/162KB]

 

4

(介護予防)認知症対応型通所介護

(付表2-1,2-2,2-3)記載事項 [Wordファイル/31KB]

 

別紙(平面図) [Excelファイル/27KB]

様式13-1から13-12および参考様式 [Excelファイル/112KB]

 

5

(介護予防)小規模多機能型居宅介護

(付表4-1,4-2)記載事項 [Wordファイル/27KB]

 

様式15-1から15-7および参考様式 [Excelファイル/115KB]

 

6

看護小規模多機能型居宅介護

(付表9)記載事項 [Wordファイル/26KB]

 

様式19-1から19-8および参考様式 [Excelファイル/123KB]

 

7

(介護予防)認知症対応型共同生活介護

(付表5)記載事項 [Wordファイル/25KB]

 

様式16-1から16-8および参考様式 [Excelファイル/129KB]

 

8

地域密着型特定施設入居者生活介護

(付表6) 記載事項 [Wordファイル/26KB]

 

 

算定開始月当月1日必着 ※土・日・祝日の場合は前日が締切日。
(2日以後の届出の場合は、翌月以降の算定となります。)

9

地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

(付表7)記載事項 [Wordファイル/23KB]

 

 

 


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