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利用申請書・医療情報シート

印刷用ページを表示する 掲載日:2013年7月1日更新

 

利用申請書・医療情報シートについて

 利用申請書と医療情報シートは、消防署・分署、高齢介護課、障害福祉課、各支所・出張所にあるほか、下の表からも用紙のダウンロードができます。 

 配布対象者は、市内に住所があり、次の(1)か(2)に該当し、配布を希望する人

  (1) 65歳以上の人 

  (2) 障害のある人で、手帳の交付されている人

医療情報シートの更新について

 更新の時期は決まっていませんが、医療情報シートの内容が古いままになっていると、適切に使用できない場合があります。新たに医療機関を受診した、病名が変わった、また緊急連絡先を変更したときなどは、なるべく早く医療情報シートの更新を行いましょう。 

利用申請用紙・医療情報シートなどのダウンロード

  印刷する際は、A4用紙で白色かつ無地(感熱紙等の特殊紙を除く。)を使用してください。

用紙ダウンロード
    種      類    Word書式     PDF書式
緊急医療情報キット利用申請書Word [Wordファイル/36KB]PDF [PDFファイル/129KB]
医 療 情 報 シ ー トWord [Wordファイル/39KB]PDF [PDFファイル/87KB]
医療情報シート記入例PDF [PDFファイル/158KB]
パンフレットPDF [PDFファイル/4.94MB]

緊急医療情報キットに関する問い合わせ 

65歳以上の人 

  消防本部警防課      電話775-1312        Fax775-2230   

  高  齢  介  護  課      電話775-5124        Fax776-8872  

 ●障害のある人

  障  害  福  祉  課      電話775-5122        Fax776-8872                                                  


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